宝鸡：数智赋能守护医保基金安全

　　本文转自：陕西日报

　　本报记者 付玉玮 通讯员 庞文渊 李雷

　　7月8日，宝鸡市众信医药有限责任公司五分店内，市民张婉丽像往常一样前来购买慢特病药品。

　　收银员扫码的瞬间，药品追溯码、医保编码的双重核验同步完成。这是宝鸡市依托大数据、云计算、人工智能等技术，以数智赋能守护医保基金安全的日常缩影。

　　为守护好宝鸡市308万名参保群众的“看病钱”，宝鸡市医保局抢抓全国医保智能监管、全国医保药品外配处方规范化管理、全国医保便捷支付3个国家级试点城市机遇，将数智医保建设列为医保领域重点改革任务，统筹布局，打通医保、市场监管、大数据等8个部门数据通道，建立月度会商、线索移交、联合执法机制，破除跨部门信息壁垒；同步落地720万元专项资金，建设医保数据专区与大数据智能监管、统计分析、公共服务、数智医保管理驾驶舱“一专区、四模块”数智医保体系，为智能监管夯实基础。

　　零售药店是医保基金流失的高发区。宝鸡市医保局首创“1366智慧医保监管模式”（一个平台、三个环节、六大功能、六个优化，将大数据、云计算、人工智能与医保管理相结合，构建事前、事中、事后全流程监管体系），精准施策。

　　宝鸡市医保局相关负责人介绍，这一模式依托定点零售药店“智慧医保监管信息平台”，归集全市1380家定点零售药店、308万名参保人的医保结算、药品进销存、电子处方等核心数据，落实智能审核、实时预警等12项功能。

　　数据显示，近两年，宝鸡市零售药店购药总费用下降43%，减少支出2.1亿元；医保基金支出减少6902万元，下降36%，“管住流失资金”与“减轻群众负担”实现双赢。

　　宝鸡市还建立“线上智能筛查+线下精准核查+跨部门联动处置”机制。依托药品追溯码交叉比对模型，精准识别重复结算、异常囤药等线索，为现场核查指明方向。

　　依托“1366智慧医保监管模式”，2025年，宝鸡市共追回违规使用医保基金7427万元。

　　7月9日，记者在宝鸡医保智慧监管大厅看到，一块大型电子屏实时跳动着参保群众购药、就医等数据。哪家药店超量开药、哪笔结算存在串换药品疑点，系统瞬间弹出红色预警。“一旦出现预警，我们的监管人员第一时间顺着线索直奔现场核查。”宝鸡市医保局相关负责人说。

　　如今，全天候在线的“数字哨兵”、跨部门协同的监管体系、便民利民的智能服务，正在助力宝鸡更好守护医保基金安全。宝鸡市医保局负责人表示，下一步，宝鸡市将持续迭代升级“智慧医保监管信息平台”，拓展异地就医、AI初审等数字化应用场景，用智慧化手段守护好医保基金，让群众的“看病钱”花得安全、“救命钱”用得及时。